(contents)「有料老人ホーム」「高齢者住宅」「ケアハウス」「グループホーム」などの住まい選びをサポートします。
あいらいふ入居相談室 0120-007-097 平日10:00-20:00/土曜10:00-18:00 ※ご来社相談をご希望の方は、ご予約をお願いします。

資料請求 ： イリーゼ千葉新宿

下記の施設に資料請求を行います。入力フォームに情報を入力してください。

【 施設基本情報 】
あいらいふナンバー i868
施設名称 イリーゼ千葉新宿 施設分類 高齢者住宅
住所 〒260-0021 千葉県千葉市中央区新宿 2-16-22
電話番号 0120-12-2943 FAX番号
入所受付担当者 登録担当者
最寄駅 JR・京成線「千葉」・「千葉中央」駅 最寄インター
ホームページ
【 お客様情報 】
お名前 (必須) (全角文字) お名前（カナ） (必須) (全角カタカナ)
誕生日 (必須) 年 月 日 性別 (必須) 　　
お住まい (必須) 〒-
（番地まで）
（ビル名・マンション名・部屋号数）
メールアドレス (必須) (半角文字)
メール配信サービスを希望する　　
電話番号 (必須) (半角数字)
※携帯電話・PHS可		 FAX番号 (任意) (半角数字)
ご入居対象者 (必須) 　　　　　　　
ご入居対象者　氏名 ご入居対象者　年齢 歳

相談情報（任意入力）

以下の情報を入力すると、相談時に施設側へ情報が伝わりますので、スムーズに相談が行えます。

【 相談情報（任意入力） 】
1. 今までに大きな病気・ケガで治療若しくは手術をされた方は教えてください。
傷病名：　 時期：年月頃から年月頃
傷病名：　 時期：年月頃から年月頃
2. 現在も病気・ケガ等を治療中の方は下記に通院（入院）先をご記入下さい。
病・医院名 (全角文字) 担当医氏名 (全角文字)
電話番号 (半角数字) 住所地
3. 介護保険認定の有無 　　
　　　　　　　
4. 食事介助の有無 　　
5. 食事形態 　　　　　　
6. 入浴 　　　
7. 排便 　　　
8. 排尿 　　　
9. 歩行 　　　
10. 着衣着脱 　　　
11. 聴力 　　　　
12. 視力 　　
13. 睡眠 　　　
14. 運動障害 　　　
15. 痴呆度 　 　 　 　 　 　 　
16. ご家族の同意 　　 （理由：）