(contents)「有料老人ホーム」「高齢者住宅」「ケアハウス」「グループホーム」などの住まい選びをサポートします。
あいらいふ入居相談室 0120-007-097 平日10:00-20:00/土曜10:00-18:00 ※ご来社相談をご希望の方は、ご予約をお願いします。

資料請求 ： まほろばの里・南柏

下記の施設に資料請求を行います。入力フォームに情報を入力してください。

【 施設基本情報 】
あいらいふナンバー i881
施設名称 まほろばの里・南柏 施設分類 住宅型有料老人ホーム
住所 〒277-0074 千葉県柏市今谷上町 51-2
電話番号 04-7170-5156 FAX番号 04-7170-5157
入所受付担当者 深田　美砂子 登録担当者 高橋　宏
最寄駅 JR常磐線「南柏」から６５０ｍ（徒歩８分） 最寄インター 常磐自動車道　柏
ホームページ http://www.mahorobanosato.jp
【 お客様情報 】
お名前 (必須) (全角文字) お名前（カナ） (必須) (全角カタカナ)
誕生日 (必須) 年 月 日 性別 (必須) 　　
お住まい (必須) 〒-
（番地まで）
（ビル名・マンション名・部屋号数）
メールアドレス (必須) (半角文字)
メール配信サービスを希望する　　
電話番号 (必須) (半角数字)
※携帯電話・PHS可		 FAX番号 (任意) (半角数字)
ご入居対象者 (必須) 　　　　　　　
ご入居対象者　氏名 ご入居対象者　年齢 歳

相談情報（任意入力）

以下の情報を入力すると、相談時に施設側へ情報が伝わりますので、スムーズに相談が行えます。

【 相談情報（任意入力） 】
1. 今までに大きな病気・ケガで治療若しくは手術をされた方は教えてください。
傷病名：　 時期：年月頃から年月頃
傷病名：　 時期：年月頃から年月頃
2. 現在も病気・ケガ等を治療中の方は下記に通院（入院）先をご記入下さい。
病・医院名 (全角文字) 担当医氏名 (全角文字)
電話番号 (半角数字) 住所地
3. 介護保険認定の有無 　　
　　　　　　　
4. 食事介助の有無 　　
5. 食事形態 　　　　　　
6. 入浴 　　　
7. 排便 　　　
8. 排尿 　　　
9. 歩行 　　　
10. 着衣着脱 　　　
11. 聴力 　　　　
12. 視力 　　
13. 睡眠 　　　
14. 運動障害 　　　
15. 痴呆度 　 　 　 　 　 　 　
16. ご家族の同意 　　 （理由：）